Rehab4Perf — Bilan Clinique

Identité

Nom

Prénom

Date de naissance

Poids (kg)

Taille (cm)

Zones douloureuses

Sexe

Activité professionnelle

Sport(s) pratiqué(s) / objectif sportif

Médecin prescripteur

Date du bilan

Date d'accident

Date d'opération (si chir.)

Motif du bilan

Anamnèse

Motif de consultation (en propres mots du patient)

Localisation et description de la douleur

Mécanisme / circonstances déclenchantes

Début des symptômes

EVA actuelle (/10)

EVA max 7 derniers jours

Observations douleur

📷 Imageries disponibles

Type	Date	Résultat / observations
Radiographie
IRM
Échographie
Scanner (TDM)
Arthroscopie
Autre

Facteurs aggravants

Facteurs soulagants

Antécédents médicaux & chirurgicaux

Traitements en cours

Attentes & objectifs du patient

Retentissement sur la vie quotidienne

Remarques complémentaires

Type d'épaule & Marqueur

Type d'épaule

Marqueur / Mouvement reproducteur

Quick Scan Traumatique — Positif = ❌ (signe clinique)

Instabilité Gléno-Humérale

Test	Résultat	Observations

Acromio-Claviculaire

Test	Résultat	Observations

Labrum

Test	Résultat	Observations

Ruptures de Coiffe Massives

Test	Résultat	Observations

Quick Scan Épaule Irritable — Positif = ❌ (signe clinique)

Test	Résultat	Observations

Quick Scan Fonctionnel — Positif = ✅ (signe favorable)

Test	Résultat	Observations

Quick Scan Orthopédique — Positif = ❌ (signe clinique)

Mobilité

Test	Résultat	Observations

GIRD — Déficit de Rotation Interne

Mesure

Côté Sain

Côté Atteint

Différence

Résultat

RI épaule

°

—

❌ Positif si CS − CA > 15° · Vérifier aussi arc rotatoire global (RE+RI) vs controlatéral

Force — Break Tests

Avec dynamomètre → renseigner en Newtons (LSI auto · ❌ si < 90%). Sans dynamomètre → appréciation directe par côté.

Test

Côté Sain

Côté Atteint

LSI %

Statut

Trapèze inf. — Y Test

—

Appréciation

Dentelé ant. — Push up+

—

Appréciation

Rotateurs latéraux RE1

—

Appréciation

Rotateurs latéraux RE2

—

Appréciation

Élévation antérieure

—

Appréciation

Bear Hug Test — Sub-scapulaire

—

Appréciation

Conflits

Test	Résultat	Observations

Amplitudes Articulaires — Épaule (°)

Mouvement	Côté Gauche	Côté Droit
Flexion Norme : 170°	° —	° —
Extension Norme : 55°	° —	° —
Abduction Norme : 170°	° —	° —
ADD horizontale Norme : 45°	° —	° —
RI bras à 0° Norme : 65°	° —	° —
RE bras à 0° Norme : 85°	° —	° —
RI bras à 90° Norme : 80°	° —	° —
RE bras à 90° Norme : 85°	° —	° —

Tests Optionnels

Tests complémentaires réalisés en fonction de la situation

Conclusion — Diagnostic & Éducation patient

Marqueur

Mouvement / activité qui reproduit la douleur

Quick Scan Cervical — Cluster de Wainner

Test	Résultat	Observations

GAUCHE

DROIT

Test	Résultat	Obs.

Test	Résultat	Obs.

Quick Scan Lombaire

GAUCHE

DROIT

Test	Résultat	Obs.

Test	Résultat	Obs.

Mobilité du Rachis

CERVICALES

THORACIQUES

LOMBAIRES

Préférences directionnelles McKenzie

Préférences directionnelles (centralisation, périphérisation…)

Break Tests — Force musculaire

CÔTÉ GAUCHE

CÔTÉ DROIT

Test	Résultat	Obs.

Test	Résultat	Obs.

Test unique	Résultat	Obs.

Tests Optionnels

Tests complémentaires réalisés en fonction de la situation

Conclusion

Marqueur & Repérage

Marqueur / Mouvement reproducteur

Pubic clock — Palpation

Démembrement — Palpation (sartorius, long ADD, psoas, pectiné)

Approche Globale + Fracture

Test	Résultat	Observations

Adducteurs

Test	Résultat	Observations

Pubis

Test	Résultat	Observations

Fléchisseurs

Test	Résultat	Observations

Canal Inguinal

Test	Résultat	Observations

Hanche

Test	Résultat	Observations

Mobilité de Hanche

CÔTÉ GAUCHE

CÔTÉ DROIT

Flexion (n=120°)

—

Extension (n=20°)

—

RI (n=45°)

—

RE (n=45°)

—

ABD (n=45°)

—

ADD (n=30°)

—

Observations côté gauche

Flexion (n=120°)

—

Extension (n=20°)

—

RI (n=45°)

—

RE (n=45°)

—

ABD (n=45°)

—

ADD (n=30°)

—

Observations côté droit

Break Tests — Force musculaire

CÔTÉ GAUCHE

CÔTÉ DROIT

Test	Résultat	Obs.

Test	Résultat	Obs.

Tests Optionnels

Tests complémentaires réalisés en fonction de la situation

Conclusion

Marqueur

Mouvement reproducteur

Approche Globale

Test	Résultat	Observations

Ligaments Latéraux

Test	Résultat	Observations

LCA / LCP

Test	Résultat	Observations

Ménisques

Test	Résultat	Observations

Syndrome Rotulien

Test	Résultat	Observations

SBIT (Bandelette IT)

Test	Résultat	Observations

Plicae

Test	Résultat	Observations

Mobilité Hanche

CÔTÉ GAUCHE

CÔTÉ DROIT

Flexion

Extension

RI

RE

ABD

ADD

Observations côté gauche

Flexion

Extension

RI

RE

ABD

ADD

Observations côté droit

Contraction Flash Isométrique — 20 secondes

Muscle

Côté sain

Côté atteint

LSI %

Statut

Quadriceps — Répétitions max

—

Contraction isométrique maximale 20s — nombre de répétitions · LSI ≥ 90%

Observations — Côté Sain

Observations — Côté Atteint

Extension du Genou — Tests Fonctionnels

Test	Résultat	Observations

Validé = extension complète obtenue / Pas validé = déficit résiduel

Break Test Genou — Force musculaire

CÔTÉ GAUCHE

CÔTÉ DROIT

Test	Résultat	Obs.

Test	Résultat	Obs.

Break Test Hanche (genou) — Force musculaire

CÔTÉ GAUCHE

CÔTÉ DROIT

Test	Résultat	Obs.

Test	Résultat	Obs.

Amplitudes Articulaires — Genou (°)

Mouvement	Côté Gauche	Côté Droit
Flexion active Norme : 145°	° —	° —
Flexion passive Norme : 150°	° —	° —
Déficit d'extension Normal : 0° (inversé)	° —	° —

Tests Optionnels

Tests complémentaires réalisés en fonction de la situation

Conclusion

Marqueur

Mouvement / activité qui reproduit la douleur

Approche Globale

Test	Résultat	Observations

Tibio-Tarsienne

Test	Résultat	Observations

Syndesmose

Test	Résultat	Observations

Conflits

Test	Résultat	Observations

Sous-Talienne

Test	Résultat	Observations

Chopart

Test	Résultat	Observations

Tests Fonctionnels

Test	Résultat	Observations

Tests de Force — Cheville (Break Tests)

CÔTÉ GAUCHE

CÔTÉ DROIT

Direction	Résultat	Obs.

Direction	Résultat	Obs.

Amplitudes Articulaires — Cheville / Pied (°)

Mouvement	Côté Gauche	Côté Droit
Flex. dorsale (g. tendu) Norme : 20°	° —	° —
Flex. dorsale (g. fléchi) Norme : 30°	° —	° —
Flexion plantaire Norme : 50°	° —	° —
Inversion Norme : 35°	° —	° —
Éversion Norme : 15°	° —	° —

Tests Optionnels

Tests complémentaires réalisés en fonction de la situation

Conclusion

Localisation de la lésion

Membre

Muscle

① Force Fonctionnelle — Single Leg Squat (SLS)

Test

Côté sain

Côté atteint

LSI %

Statut

Répétitions max à 90° (tempo 3s/2s)

—

Hauteur repère EIAS-sol (cm)
(angle de 90° souhaité)

Observations — Côté Sain

Observations — Côté Atteint

② Propulsion — Single Hop Test

Test

Côté sain (cm)

Côté atteint (cm)

LSI %

Statut

Distance saut unipodal max

—

Repère & Seuil RTS — auto

—

Observations — Côté Sain

Observations — Côté Atteint

③ Test de Réception — 80% Hop Test — Score /5 ✓ Inclure dans le CR

Cocher les critères réussis. 0/5 = non réussi · 1-4/5 = à améliorer · 5/5 = réussi

Critère

Sain

Atteint

Score

—

Observations — Côté Sain

Observations — Côté Atteint

④ Pliométrie Verticale Qualitative ✓ Inclure dans le CR

Objectif : temps de contact au sol le + bref possible ET hauteur de saut la + haute possible (rebond type corde à sauter, intensité max)

Score /2 — cocher les critères observés · 0-1/2 = à améliorer · 2/2 = réussi

Critère

Côté sain

Côté atteint

① Absence de raideur du membre Contact au sol bref et élastique

② Absence de déficit de hauteur Hauteur de saut symétrique ou suffisante

CÔTÉ SAIN

—

CÔTÉ ATTEINT

—

Observations — Côté Sain

Observations — Côté Atteint

⑥ Force du Mollet — Heel Rise Test

Mesure

Côté sain

Côté atteint

LSI %

Statut

Répétitions max (unipodales)
Cadence 60 bpm · 1s montée + 1s descente

—

Norme selon l'âge (Chitre & Prabhu 2017)

Renseignez la date de naissance dans Infos Patient

Groupe d'âge	Hommes — Moy. (SD)	Femmes — Moy. (SD)	Seuil H / F	Interprétation
20–29 ans	38 ± 5	32 ± 4	≥ 28 / ≥ 24	Pleine capacité fonctionnelle
30–39 ans	35 ± 5	30 ± 4	≥ 25 / ≥ 22	Légère diminution physiologique
40–49 ans	32 ± 5	27 ± 4	≥ 22 / ≥ 19	Contrôle de la progression
50–59 ans	28 ± 6	24 ± 5	≥ 18 / ≥ 15	Seuil de vigilance renforcé
60–69 ans	23 ± 6	19 ± 5	≥ 14 / ≥ 12	Risque de chute augmenté si < seuil
70–79 ans	17 ± 6	14 ± 5	≥ 9 / ≥ 8	Bilan équilibre recommandé si < seuil
≥ 80 ans	12 ± 5	10 ± 4	≥ 6 / ≥ 5	Approche fonctionnelle préventive

Observations — Côté Sain

Observations — Côté Atteint

⑦ Flexion Dorsale de Cheville — Lunge Test WBLT

Mesure

Côté sain (cm)

Côté atteint (cm)

LSI %

Statut

Distance pied-mur

—

Interprétation détaillée — auto

—

Observations — Côté Sain

Observations — Côté Atteint

⑤ Pliométrie Quantitative — Single Leg Drop Jump

Mesure

Côté sain

Côté atteint

LSI %

Statut

Hauteur saut (cm)

—

Temps de contact (ms)

—

RSI (auto-calculé)

—

Hauteur de boîte (cm)
(protocole standard : 30 cm)

Observations — Côté Sain

Observations — Côté Atteint

Side Hop Test — Explosivité & Endurance

Installation

📐 2 bandes espacées de 40 cm sur les extérieurs

🦶 Appui unipodal — bras libres

⏱ Durée : 30 secondes par jambe

🔄 1 essai par jambe

Critères de validité

⚠ Ne pas mordre l'espace entre les lignes

📊 Compter les sauts sur les 15 premières sec (explosivité)

📊 Compter le total sur 30 sec (endurance)

Mesure

Côté sain

Côté atteint

LSI %

Statut

Explosivité — Sauts / 15 sec

—

Endurance — Sauts / 30 sec

—

Seuil endurance RTS (auto)

—

Seuil explosivité RTS

—

RTS Explosivité : ≥ 25 sauts/15s (F) · ≥ 30 sauts/15s (H) | RTS Endurance = 2 × sauts_15s_CS × 90% | LSI ≥ 90%

Observations — Côté Sain

Observations — Côté Atteint

⑧ mSEBT — modified Star Excursion Balance Test

Protocole — Picot et al. 2021

3 directions : ANT · PM · PL (Y)

Essais : 4 de familiarisation + 3 enregistrés / direction

Alternance : jambe à jambe entre chaque direction (anti-fatigue)

Mains : sur les hanches pendant tout le test

Pieds : nus ou chaussettes · gros orteil sur le centre du Y

Critères d'échec (essai non comptabilisé)

(a) Sujet tombe ou perd l'équilibre

(b) Déplace le poids sur le membre de portée au contact

(c) Pied de portée bouge / talon se lève

(d) Mains retirées des hanches

Saisir la moyenne des 3 essais par direction et par côté (cm). Score composite auto-calculé.

Direction

Côté Sain (cm)

Côté Atteint (cm)

Diff % normalisée

Statut

ANT Antérieur · 135°

—

PM Postéro-médial · 90°

—

PL Postéro-latéral · 90°

—

Score Composite CA

— (ANT+PM+PL) / 3L × 100

Seuil <89% = risque LCA

Score Composite CS

—

Plisky 2006 / Lehr 2013

Longueur membre (ASIS → malléole médiale)

CA : CS :

Sensation d'instabilité durant le test ?

Oui Non

Observations — Côté Sain

Observations — Côté Atteint

Seuil ANT : Différence > 4 cm → risque de blessure MSK × 2,5 (Plisky 2006) | Score composite < 89% : Risque LCA (Lehr 2013) | Normalisation : Scores exprimés en % de la longueur du membre (ASIS → malléole médiale de préférence)

Quadriceps

Mesure / Mode

Côté sain (Nm)

Côté atteint (Nm)

Déficit %

Norme

Force — Concentrique 60°/s

—

Déficit < 10%

Puissance — Concentrique 240°/s

—

Déficit < 15%

Résistance — Excentrique 30°/s

—

Déficit < 10%

Ischio-Jambiers

Mesure / Mode

CS (Nm)

CA (Nm)

Déficit %

Norme

Force — Concentrique 60°/s

—

Déficit < 10%

Puissance — Concentrique 240°/s

—

Déficit < 15%

Résistance — Excentrique 30°/s

—

Déficit < 10%

Ratios & Pic / Poids de Corps

—

Ratio IJ/Q 60°/s CA

—

Ratio IJ/Q 60°/s CS

—

Pic Q / Poids (>2.4)

—

Pic IJ / Poids (>1.7)

① PSET — Prone Shoulder Endurance Test

📐 Poids de test = 2% du poids corporel

Mesure

Côté sain

Côté atteint

LSI %

Statut

Répétitions max (Tempo 2/0/2/0)

—

Poids utilisé réellement (kg)

LSI ≥ 90%

Poids = 2% PC

Protocole : Couché ventral, bras hors table, poids tenu. Abduction horizontale 90° + RE épaule, maintien 1s, retour contrôlé. Tempo 2/0/2/0. Arrêt : Incapacité à maintenir 90° d'abduction, perte de rythme, compensations scapulaires ou perte de RE.

Observations — Côté Sain

Observations — Côté Atteint

② mCKCUEST — Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test

Envergure — C7 → Majeur (cm)

Bras droit

Bras gauche

Espacement repères — auto

—

Séquence

Durée

Touches

Rôle

Résultat

S0 — Familiarisation

15 s

Non comptée

—

S1 — Série (non comptée)

15 s

Non comptée

—

S2 — Série 1

15 s

Score

—

S3 — Série 2

15 s

Score

—

S4 — Endurance (30 der. sec.)

60 s

MEI

—

Score mCKCUEST

—

MEI — Maintien de l'endurance

—

Normes Score : > 21 = 3 pts · 19–21 = 2 pts · < 19 = 1 pt | MEI : ≥ 0.90 = maintien optimal

Protocole : Espacement repères = (EnvD + EnvG) ÷ 2. Pieds largeur épaules. H : sur les orteils · F : sur les genoux. S1 (15s familiarisation, repos 45s) → S2 (15s, repos 45s) → S3 (15s, repos 45s) → S4 (60s continu, relever les touches des 30 dernières secondes). Score = (S2 + S3) ÷ 2 · MEI = (touches 30 der. sec. S4 ÷ 2) ÷ Score. Invalide : rotation excessive du tronc, perte de gainage, main ne dépassant pas le repère.

Observations

③ Side Hold Rotation Test

Mesure

Côté Gauche

Côté Droit

LSI %

Statut

Répétitions valides / 1 min

—

Protocole : Gainage latéral, poids sur une main + deux pieds. Rouler sur les orteils, aligner les hanches au sol, croiser la main supérieure par-dessus la ligne imaginaire, revenir. Évaluer D et G séparément pendant 1 minute. Non comptabilisé : Main en mouvement touche le sol, hanches non parallèles, mouvement incomplet.

Observations — Côté Atteint

Observations — Côté Sain

④ Shoulder Endurance Test

Mesure

Côté sain

Côté atteint

LSI %

Statut

Total répétitions (ou palier d'arrêt)

—

Paliers atteints (60 / 90 / 120 / 150 bpm)

Protocole : Debout dos au mur, bras à 90° de flexion, THERABAND fixé à hauteur d'épaule. Tirer vers abduction 90° + RE 90°, cadence croissante +20s par palier (60→90→120→150 bpm). Arrêt : Fatigue, incapacité à maintenir le rythme, position finale non atteinte après 2 avertissements.

Observations — Côté Atteint

Observations — Côté Sain

⑤ ULRT — Upper Limb Rotation Test

Mesure

Essai 1

Essai 2

Essai 3

Moyenne

Touches / 15 sec (côté Gauche)

—

Touches / 15 sec (côté Droit)

—

LSI D/G & Asymétrie

—

Protocole : Gainage sur coudes, dos plat, coudes à 90°, contre un mur (épaule+coude+hanche+cheville). Rotation tronc + RE épaule 90°-90°, toucher un marqueur mural avec le coude, alternativement chaque côté, 15s. 3 essais, repos 45s. Validité : Dos plat maintenu, angle 90°-90° respecté, genoux hors sol. Asymétrie significative : Différence > 10%.

Observations — Côté Atteint

Observations — Côté Sain

⑥ UQYBT — Upper-Quarter Y-Balance Test

Main d'appui au centre du Y en position planche ventrale. Main libre pousse un plot le long de chaque branche. Mesurer D et G. Comparer les 2 côtés.

Direction

Côté Gauche (cm)

Côté Droit (cm)

Diff %

Statut

Latéral (LAT)

--

Inféro-Médial (IM)

--

Supéro-Médial (SM)

--

Seuil : Différence < 5% entre côtés = bon résultat (Taylor 2015). CKCUEST + UQYBT mesurent des constructions différentes — se complètent en batterie de dépistage.

Protocole : Même matériel que Y-Balance Test MI. Main d'appui au centre du Y. Position planche ventrale stable. Pousser un plot le long de chaque branche. 3 essais par direction, meilleure valeur retenue. Évaluer le MS dont la main est au sol (composante stabilité).

CERVICAUX

① Endurance des Fléchisseurs Cervicaux (Deep Neck Flexor)

Mesure

Durée (sec)

Statut

Temps de maintien (sec) — position décubitus dorsal

—

Norme : Sujets sains ≈ 39s · Patients cervicalgiques ≈ 24s (Harris et al., 2005) · CMC = 17,8s (Edmondston 2008)

Réalisation : Décubitus dorsal, genoux fléchis, mains sur abdomen. Rétraction du menton → décoller la tête à ~2,5 cm. Chronomètre déclenché. Arrêt : Perte de la rétraction du menton OU tête touchant la main du thérapeute pendant plus d'1 seconde.

Observations

② Endurance des Extenseurs Cervicaux (Deep Neck Extensor)

Mesure

Durée (sec)

Statut

Temps de maintien (sec) — position décubitus ventral

—

Seuil : Maintien 20 secondes = objectif clinique (Sebastian et al., 2015) · Positif si déviation > 5-10° en extension ou > 10° en flexion

Réalisation : Décubitus ventral, tête/cou dépassent du bord de table, jonction cervico-thoracique stabilisée. Rétraction du menton + maintien en position neutre 20s. Positif : Perte de la « longueur du menton » ou déviation > 5° à l'inclinomètre.

Observations

③ Endurance Latérale Cervicale (Lateral Neck Flexor Test)

Côté

Côté Gauche (sec)

Côté Droit (sec)

Ratio D/G

Statut

Temps de maintien (sec)

—

Normes : Hommes ≈ 120s · Femmes ≈ 90s (Swanson et al., 2020) · Ratio D/G ≥ 70% = seuil clinique pertinent (Cook, 2017)

Réalisation : Décubitus latéral, bras croisés, coussin sous la tête. Rétraction du menton → aligner méat auditif avec acromion → soulever la tête en position neutre. Essai de 5s, repos 30s, puis test. Arrêt : Déviation > 4° (inclinomètre), perte rétraction menton, rotation cervicale, arrêt volontaire. Une seule correction verbale autorisée.

Observations

LOMBAIRES

④ Test de Sørensen — Endurance Extenseurs Lombaires

Mesure

Durée (sec)

Statut

Temps de maintien tronc horizontal (sec) — max 240s

—

Interprétation selon seuils de Sørensen (hommes)

—

Valeurs cliniques : Sujets sains (Sørensen) : 198s · Sujets sains (Holmström) : 171s · Lombalgiques : 137-163s | Seuils H : < 176s = facteur prédictif lombalgie · > 198s = facteur protecteur
Réalisation : Couché ventral sur table, crêtes iliaques au bord. Chevilles/genoux/bassin sanglés. Mains croisées sur épaules, maintien tronc horizontal. Stop si perte de rectitude ou à 240s.

Observations

⑤ Prone Double Straight Leg Raise Test (PDSLRT) — Endurance Extenseurs Lombaires

Mesure

Durée (sec)

Statut

Temps de maintien genoux décollés de la table (sec)

—

Norme selon âge et sexe (auto)

Renseignez la date de naissance dans Infos Patient

Groupe d'âge	Hommes — Moy. (SD)	Femmes — Moy. (SD)	Seuil H / F (sec)	Source
15–29 ans	58,0 ± 28,5	47,7 ± 23,8	≥ 30 (H+F)	McIntosh 1998
30–44 ans	52,4 ± 25,1	42,6 ± 21,9	≥ 30 (H+F)	McIntosh 1998
45–59 ans	44,8 ± 22,6	37,3 ± 19,4	≥ 30 (H+F)	McIntosh 1998
60 ans et +	35,6 ± 18,4	29,1 ± 15,2	≥ 30 (H) / ≥ 29 (F)	Moreau 2001

Réalisation : Décubitus ventral, hanches étendues, mains sous le front, avant-bras perpendiculaires. Soulever les deux jambes jusqu'à décollement des genoux. Score = temps de maintien (sec). Seuil clinique : Cut-off H = 30s (sensibilité 96,2%, spécificité 100%) · Cut-off F = 29s (sensibilité 100%, spécificité 92,3%) — Massoud Arab et al., 2007.

Observations

Observations & Notes cliniques

Notes complémentaires (comparaisons, évolution, contexte)

Antoine PERONNAUD — Athletik Lamarck
N° AM : 757 099 486 · 06 89 63 75 28

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